Parodi José Francisco, Runzer-Colmenares FM. El Amor en los Tiempos del COVID-19: Centrado En Cuidado de las Personas Mayores. Rev del Cuerpo Médico del HNAAA. 2020;13(1):84–7. https://doi.org/10.35434/rcmhnaaa.2020.131.628
La Pandemia por SARS-COV-2 ha revelado que tiene en sus principales afectados a las personas mayores. Pudiera ser la trama ficticia de una obra literaria, pero no lo es. Son las personas de este grupo etario los que más mueren y los que más necesidades de cuidado requieren en este momento y en el futuro, para vivir con la mejor capacidad funcional posible. Los sistemas de salud y sociales tienen un imperioso reto para afrontar lo que viene y poder garantizar los derechos del grupo poblacional de más rápido crecimiento en el Perú.
No es ficción es realidad.
No es una novela de Gabriel García Marquez(1), es real, una pandemia nos revela nuestra humanidad en lo bueno y en lo malo, nuestra salud personal en un ambiente enfermo. Una vez más, en medio de una transición epidemiólogica hacia las enfermedades crónicas y degenerativas, una enfermedad infecciosa, un virus, hace más pesada la doble carga de enfermedad sobre el sistema de salud. No es literatura, pero produce suspenso y sobretodo terror en la población más vulnerable.(2)
El protagonista principal de la historia es la Persona Mayor, no el SARS-CoV-2. Las Personas Mayores tienen mayor mortalidad ante esta infección(3). Hasta el 15 de abril del 2020 el 66% de fallecidos eran mayores de 60 años, siendo la letalidad en este grupo poblacional de 8,8 mientras que la letalidad general es de 2,2.(4) (gráfico1, tabla 1). Hoy más que nunca, las Personas Adultas Mayores, no “son como niños”, son aquellos cuyas necesidades de cuidados habituales, no estaban aún alineadas con la organización de los servicios.(5)
Tenemos que enfrentar a un nuevo enemigo casi sin armas, pero también es importante el después de la batalla.
Un virus aún sin tratamiento curativo, sin vacuna y con muchas preguntas de investigación(6) tiene su espacio y escena. En América Latina y el Caribe, hay otros protagonistas importantes: la pobreza, la falta de servicios básicos -como el agua-, el bajo nivel educativo, la soledad con abandono, la inequidad y la corrupción.(7–10) El drama se complica.
Hemos pensado en cuánto mata el virus, pero aún no hemos pensado suficiente y no tenemos cifras de cuánto de capacidad funcional puede quitarle la falta de movilidad y el mal manejo de una enfermedad aguda como COVID-19 a una Persona Mayor que la sobrevive. ¿Cuanto de capacidad intrínseca se perderá?. ¿Cuál será la carga alostática promedio que genere en una persona mayor la COVID-19? ¿Podremos recuperarla?. ¿Cómo la medicina geriátrica se podrá implementar en un sistema de salud donde muchos de los servicios ambulatorios y de recuperación funcional ven dudosa su reapertura en tiempo corto?.
Las enfermedades crónicas, especialmente las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial y la enfermedad pulmonar crónica(6), además de algunos hábitos como antecedente de haber sido fumador(11), se han asociado a mayor mortalidad. Sin embargo, hay muchas personas sin enfermedad diagnosticada que hacen COVID-19 severa. Aún nos falta conocer cómo la fragilidad versus la multimoribilidad o la discapacidad modulan la evolución de la COVID-19 y el trayecto del curso de vida de las personas sobrevivientes(12,13).
Las Personas Mayores: Los principales protagonistas.
Tener como protagonista principal a las personas mayores significa, centrarnos en sus necesidades, en mantener su capacidad intrínseca(5,14), en optimizar los presuspuestos y procesos de ejecución de los programas sociosanitarios dirigidos a personas mayores, especialmente a los más vulnerables, mejorar el acceso a servicios domiciliarios de salud, mejorar las estrategias de pago de pensiones durante el aislamiento social, proveer la facilidades y capacitación específica a los profesionales de salud y cuidadores. Significa también, mejorar los mecanismos de coordinación para garantizar la continuidad del cuidado especialmente con las residencias para personas mayores.(15–18)
En el Perú y América Latina el número de geriatras y las cátedras de pregrado sobre envejecimiento en los profesionales de salud son insuficientes. Los servicios de geriatría de agudos, que han demostrado su eficiencia para esta población frente a los servicios de agudos de adultos, siguen siendo escasos.(5) La cobertura de vacunación para neumococo e influenza tanto en personas mayores como en sus cuidadores debe mejorar mucho.(19,20). La organización y desarrollo de cuidados de largo plazo aún es una tarea pendiente.(5,21) Probablemente muchos médicos especialistas no geriatras tendrán que colaborar en manejar personas mayores con problemas complejos y COVID-19, la mayoría de ellos, sin haber tenido un curso de Geriatría ni en pre ni en postgrado. A esto se suma la interrogante si, en esta coyuntura, tenemos tiempo y recursos para una buena práctica de la medicina geriátrica.(22) La limpieza y desinfección, lavarse las manos, la actividad y ejercicio físico, el buen sueño, el uso adecuado de medicamentos y la gestión de las emociones, surgen como las mejores prescripciones ambulatorias en este momento.(23)
La importancia de cuidar de los que cuidan.
La frase de García Marquez, “La ética… se imagina que los médicos somos de palo”.(1) En el contexto actual, puede cambiar el título a “amor a la profesión en los tiempos del COVID-19”. Juvenal Urbino, era médico y siendo una persona mayor se murió luego de una caída al exponerse a una actividad de riesgo.(1) Los profesionales de la salud, asumiendo su compromiso y concientes del riesgo de enfermar y morir, enfrentan la crisis y ayudan personas. Los servicios de salud se ven en la obligación de optimizar su procesos y equipamiento para garantizar la máxima protección física y mental de su personal.(24)
El amor es concreto y se expresa al cuidar al prójimo, en buscar activamente las necesidades de las personas mayores, especialmente de las que viven solas o con discapacidad. La solidaridad es una expresión de amor colectivo y se puede materializar a través de asumir el aislamiento social como una medida de proteger a los sistemas de salud del colapso, buscando aplanar la curva de la epidemia. Es superar el egoismo personal, sabiendo que el 80% de los que se infectan pueden no hacer complicaciones(6); al vencer la idea de “cuanto más rápido me contagio y me curo, me libero y sigo mi vida”.
Florentino Ariza y Fermina Daza sin estar con cólera se quedan aislados en un barco por amor(1). Nos toca a nosotros como cuidadanos hacer lo propio y respetar el aislamiento social. Los profesionales de salud, sabiendo que “el verdadero amor debe llevar a hacer el bien (…), a ensuciarte las manos en las obras de amor”(25), tendremos que desembarcar y actuar como verdaderos médicos; y los sistemas de salud tendrán que hacer todos los esfuerzos para garantizar las mejores condiciones para nuestra labor.
Lo que no deberíamos dejar de garantizar.
El respeto a los derechos es una expresión de amor a la humanidad. La no discriminación y la toma de decisiones guiados por la capacidad funcional habitual debe ser el factor clave en el acceso a servicios hospitalarios de agudos, unidades de cuidados intensivos y el uso de ventiladores mecánicos. Pero además, las personas mayores con poca capacidad intríseca y funcional, no deben quedar abandonados sin tratamiento. Se debe garantizar el acceso a cuidados paliativos según corresponda.(26) Como el sentido común no es suficience, la Convención sobre la Protección de los Derechos Humanos de la personas mayores surge como uno de los principales instrumentos de política para sostener estas afirmaciones.(27)
“El terromoto” nos sorprendió en una estructura precaria y nos queda como opción gestionar el pánico, atender a los heridos y el manejo de la postcrisis para modular el desenlace. En el Perú el presupuesto en salud del 2020 es 2.3% del Producto Bruto Interno y la capacidad de ejecución del presupuesto en salud del 2019 fue menor al 50%.
“Un pueblo que no conoce su historia está condenado a repetirla”. Aún falta por escribir el final de esta historia, pero la estamos escribiendo todos. Esperamos el mejor final posible.
Conclusión
Las personas mayores son la población más vulnerable ante la Pandemia de COVID-19. En momentos de crisis el centrar la atención en las particularidades de la persona mayor, en la optimización de la capacidad funcional y en la no discriminación por edad también se deben tener en cuenta en el diseño de las políticas públicas, los servicios de servicios de salud y los de plances de cuidado, en el camino hacia un envejecimiento saludable.
Love in the Times of COVID-19: Centered in Older Persons Care
(English version).
The SARS-VOC-2 Pandemic has revealed that it has elderly people among its main victims. It could be the fictional plot of a literary work, but it is not. It is the people in this age group who die the most and who need the most care at this time and in the future, to live with the best possible functional capacity. The health and social systems have an urgent challenge to face what is to come and to guarantee the rights of the fastest growing population group in Peru.
It is not fiction, it is reality.
It is not a Gabriel García Marquez novel (1), it is real, a pandemic reveals our humanity in good and bad, our personal health in a sick environment. Once again, in the midst of an epidemiological transition to chronic and degenerative diseases, an infectious disease, a virus, weighs the double burden of disease on the health system. It is not literature, but it produces suspense and especially terror in the most vulnerable population. (2)
The main character in the story is the Elder Person, not the SARS-CoV-2. The Elderly have higher mortality from this infection (3). As of April 15, 2020, 66% of the deceased were over 60 years of age, the case fatality in this population group being 8.8, while the general case fatality rate was 2.2. (4) (Graph 1, Table 1). Today more than ever, Older Adults are not «like children», they are those whose usual care needs were not yet aligned with the organization of services. (5)
We have to face a new enemy almost without weapons, but after the battle is also important.
A virus still without curative treatment, without vaccine and with many research questions (6) has its space and scene. In Latin America and the Caribbean, there are other important protagonists: poverty, the lack of basic services -such as water-, the low educational level, loneliness with abandonment, inequity and corruption. (7–10) The drama is complicates.
We have thought about how much the virus kills, but we have not thought enough yet and we do not have figures of how much functional capacity can take away the lack of mobility and mismanagement of an acute disease like COVID-19 from an Elderly Person who survives it. How much of intrinsic capacity will be lost? What will be the average allostatic load that COVID-19 generates in an older person? Can we get it back ?. How can geriatric medicine be implemented in a health system where many of the outpatient and functional recovery services see its reopening in a short time as doubtful?
Chronic diseases, especially cardiovascular diseases, diabetes, high blood pressure and chronic lung disease (6), in addition to some habits as a history of smoking (11), have been associated with higher mortality. However, there are many people without diagnosed disease who do severe COVID-19. We still need to know how fragility versus multimorbidity or disability modulates the evolution of COVID-19 and the course of the life course of survivors (12,13).
The Older Adults: The main protagonists.
Having older people as the main protagonist means, focusing on their needs, maintaining their intrinsic capacity (5,14), optimizing the budgets and execution processes of social and health programs aimed at older people, especially the most vulnerable, improving access to home health services, improve pension payment strategies during social isolation, provide facilities and specific training for health professionals and caregivers. It also means improving coordination mechanisms to guarantee continuity of care, especially with nursing homes. (15–18)
In Peru and Latin America the number of geriatricians and undergraduate chairs on aging in health professionals are insufficient. Acute geriatric services, which have been shown to be efficient for this population compared to adult acute services, remain scarce. (5) Vaccination coverage for pneumococcus and influenza in both older people and their caregivers should greatly improve. . (19,20). The organization and development of long-term care is still a pending task. (5,21) Many non-geriatric specialist doctors will probably have to collaborate in managing elderly people with complex problems and COVID-19, most of them, without having had a Geriatrics course neither in pre nor in postgraduate. Added to this is the question whether, at this juncture, we have time and resources for a good practice of geriatric medicine. (22) Cleaning and disinfection, hand washing, physical activity and exercise, good sleep, proper use medication and emotion management emerge as the best outpatient prescriptions at this time. (23)
The importance of caring for those who care.
García Marquez’s phrase, «Ethics … imagine that we doctors are wooden.» (1) In the current context, you can change the title to «love of the profession in the days of COVID-19″. Juvenal Urbino, was a doctor and as an older person he died after a fall when exposed to risky activity. (1) Health professionals, assuming their commitment and aware of the risk of getting sick and dying, face the crisis and help persons. Health services are obliged to optimize their processes and equipment to guarantee maximum physical and mental protection for their personnel. (24)
Love is concrete and is expressed by caring for others, by actively seeking the needs of older people, especially those who live alone or with disabilities. Solidarity is an expression of collective love and can be materialized through assuming social isolation as a measure to protect health systems from collapse, seeking to flatten the curve of the epidemic. It is to overcome personal selfishness, knowing that 80% of those who become infected may not make complications (6); by defeating the idea of »the faster I get infected and heal, I free myself and continue my life.»
Florentino Ariza and Fermina Daza without being in anger are isolated in a boat for love (1). It is up to us as citizens to do the same and respect social isolation. Health professionals, knowing that «true love must lead to doing good (…), to getting your hands dirty in the works of love» (25), we will have to disembark and act as true doctors; and health systems will have to make every effort to guarantee the best conditions for our work.
What we should not fail to guarantee.
Respect for rights is an expression of love for humanity. Non-discrimination and decision-making guided by habitual functional capacity should be the key factor in access to hospital acute care services, intensive care units and the use of mechanical ventilators. But also, older people with little intrinsic and functional capacity should not be abandoned without treatment. Access to palliative care should be guaranteed as appropriate. (26) As common sense is not sufficient, the Convention on the Protection of the Human Rights of Older Persons emerges as one of the main policy instruments to sustain these claims. ( 27)
“The earthquake” surprised us in a precarious structure and we are left with the option of managing panic, treating the wounded and managing the post-crisis to modulate the outcome. In Peru, the 2020 health budget is 2.3% of the Gross Domestic Product and the capacity to execute the 2019 health budget was less than 50%.
«A people that does not know its history is condemned to repeat it.» The end of this story remains to be written, but we are all writing it. We hope for the best possible ending.
Conclusion
Older people are the most vulnerable population in the face of the COVID-19 Pandemic. In times of crisis, focusing attention on the particularities of the elderly, optimizing functional capacity and non-discrimination based on age should also take into account in the design of public policies, health services and those of care plans, on the road to healthy aging.
1. Barriga Villanueva R. El amor en los tiempos del cancionero. [16o ed.]. Mondadori, editor. Vol. 65, Caravelle. Barcelona (sp): Mondadori; 1995. 39–62 p.
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